АНКЕТА

1. Фамилия ___________________________________________________________
имя _________________________ отчество ________________________________
 фамилия склоняется/ не склоняется
2. Пол ______________3. Число, м-ц и год рождения ________________________ 		   Место для
4. Место рождения _____________________________________________________		фотокарточки
(село, деревня, город, район, область)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Гражданство _________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________________________

Название учебного заведения и его местонахождение	Факультет или отделение	Форма обучения (дневн., вечер., заоч.)	Год поступ-ления	Год оконча-ния или ухода	Если не окончил, то с какого курса ушел	Какую специальность получил в результате окончания учебного заве-дения, указать № диплома или удостоверения	

							

7. Какими иностранными языками владеете ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)

8. Ученая степень, ученое звание ____________________________________________________________
9. Какие имеете научные труды и изобретения_________________________________________________
Общее количество публикаций –
По теме диссертации-
Количество публикаций в научно-рецензируемых журналах-

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, участие в партизанских отрядах и работу по совместительству)

При заполнении данного пункта учреждения, организации и предприятия необходимо именовать так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности.

Месяц и год	Должность с указанием учреждения, организации, предприятия, а также министерства (ведомства)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия	
вступления	ухода			

				

				

				

11. Семейное положение в момент заполнения личного листка ___________________________________
(перечислить членов семьи с указанием возраста)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Домашний адрес и домашний телефон: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
13. Паспорт:	__________________________________
				(серия)
		__________________________________
(номер)
____________________________________________________________________________
					(выдан: кем, когда)

«____» ___________________ 20 _____ г.				Личная подпись _____________________
		(дата заполнения)								(писать разборчиво)

Работник, заполняющий личный листок, обязан о всех последующих изменениях (образовании, присвоении ученой степени, ученого звания и т.п.) сообщить по месту работы для внесения этих изменений в его личное дело.